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Categoría > Gestión de la calidad >
Antonio Íñiguez
Mayo, 2005
La variabilidad en la utilización de servicios sanitarios es un fenómeno conocido por todos aunque rara vez ocupa el centro del debate académico; sin embargo, por sus efectos, debería ser un tema estrella tanto en gestión de la calidad como en economía de la salud. Me refiero, naturalmente a esa variabilidad injustificada y que hace que para poblaciones similares en cuanto a variables demográficas y de morbilidad los consumos de asistencia sanitaria difieran de forma difícilmente justificable. ¿Por qué una vez controlados los factores demográficos, socioculturales y ajustados los índices de morbilidad existe, para el mismo problema clínico, esa variabilidad entre el uso de recursos sanitarios y de resultados entre diferentes proveedores o incluso entre el mismo proveedor a lo largo del tiempo?
La evidencia sobre variabilidad de la práctica médica (VPM) muestra que en muchas ocasiones los médicos no coinciden en la que debe ser la actuación adecuada para un determinado problema de salud y tampoco en la cantidad necesaria de servicios que se han de utilizar. Y me refiero a una evidencia que proviene de investigaciones desde múltiples disciplinas: economía de la salud, estadísticas nacionales, sociología, gestión empresarial y de la calidad, epidemiología,...
La variabilidad, una vez controladas las variables que pueden ocasionar confusión, indica, que bien por exceso o por defecto, se están realizando actuaciones sanitarias inadecuadas. De ahí que sea razonable plantearse cuestiones como son el riesgo de sufrir, según donde se viva, un procedimiento inadecuado, o un tratamiento subóptimo, el papel de los consumidores, proveedores o de las políticas de salud en la VPM o interesarse por el coste social de oportunidad de este problema. Los economistas de la salud, con toda la razón, se preocupan por el impacto que sobre la productividad marginal de la actuaciones médicas tiene la variabilidad de su práctica; pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento pueden dejar de recibirlo mientras que se aplica a otras personas para las que el coste marginal de éste supera al beneficio marginal. Es decir, desde el punto de vista económico, la VPM podría ocasionar una pérdida de bienestar social.
En diferentes estudios se han descrito diferentes factores que influyen en la VPM pero la importancia relativa de cada uno de ellos continúa siendo objeto de estudio y de discusión.
Descontando la inexactitud en los datos como algo evitable y propio de la metodología, se han encontrado que factores dependientes de la población como su estructura demográfica o las tasas de morbilidad son elementos que influencian la VPM. Pero cuando los análisis se han llevado a cabo con una perspectiva poblacional la potencia explicativa de esos factores no ha sido suficiente para justificar toda la variabilidad. Lo mismo ha ocurrido con otras características sociales (nivel educativo) y económicas de la población estudiada: a nivel individual tienen valor explicativo de la VPM pero considerados desde un enfoque comunitario esas características no explican toda la variabilidad observada.Si las variables por el lado de la demanda no pueden explicar toda la VPM observada habrá que volver la mirada hacia el lado de la oferta de servicios sanitarios. Aquí además habrá que considerar por separado el sistema de provisión y a los proveedores directos, es decir los médicos. Cuando se comparan diferentes sistemas de salud y se controlan variables como los incentivos a los médicos, el nivel de cobertura poblacional o los copagos de usuarios ocurre lo mismo que con los factores de la demanda: influyen a nivel individual pero lo no lo explican todo cuando se enfoca el problema desde una perspectiva comunitaria.
Por exclusión nos quedan los proveedores directos, los médicos. Hace años que Wennberg y Fowler (1977) llamaron la atención sobre la correlación entre las decisiones tomadas por los médicos y la variabilidad en la utilización de servicios. Desde entonces son multitud los trabajos e investigaciones que corroboran la fidelidad de esas observaciones. Dos teorías pretenden explicar esta correlación: la teoría de la demanda autoinducida y la teoría del estilo de práctica de los médicos. Ambas comparten un origen común aunque con matices diferentes: un problema de información.
En el fondo de la teoría de la demanda autoinducida (DAU) radica el problema de la relación de agencia (véase Consecuencias de la asimetría imperfecta). Según los defensores de esta teoría (Fuchs, 1978) la diferencia en el nivel de conocimientos e información entre un paciente y el médico que le atiende junto al papel dual que éste desempeña ---decide por el paciente y además es proveedor de servicios--- es la causa de un aumento de la demanda de servicios sanitarios. Dicho de otro modo el médico forma parte tanto de la oferta como de la demanda, haciendo difícil separar las dos funciones. Hay pruebas empíricas que evidencian este fenómeno, especialmente en los mercados privados y cuando el salario de los médicos está relacionado con la actividad. Pero en los servicios de salud donde el salario de los médicos no se relaciona estrechamente con su actividad y donde los precios de los servicios sanitarios no ejercen su papel de transmisores de información no parece que la de DAU tenga un papel relevante. Sí se cumple, desde luego, la ley de Roemer («cama instalada, cama ocupada») pero aquí hay que apelar a la opinión enraizada ---no por ello demostrada--- en todos los estamentos sociales de que un paciente donde mejor se atiende es un hospital. En cualquier caso, el hecho de que la mayor disponibilidad de recursos dismiminuya el umbral de actuaciones (más camas hospitalarias => más facilidad para ingresar) tampoco parece ser un factor especialmente relevante en la VPM.
En esta teoría, predominante en la actualidad, nuevamente aparece en su origen un problema de información: la información imperfecta. Fue también Wennberg (1984) quien llamó la atención sobre la correlación entre la incertidumbre de los médicos en sus actuaciones diagnósticas y terapéuticas y la VPM. Es decir, la falta de información sobre los resultados de las actuaciones médicas ---bien porque no existe información científica de ello o bien por mala información del médico--- y la consiguiente discrepancia sobre los efectos y el valor de muchas de ellas produciría un amplio rango de estilos en la práctica considerados como aceptables. En esta discrepancia radicaría, según esta teoría, la causa más importante de la VPM.
¿Qué pruebas hay a favor de esta hipótesis? Sólo, como era esperable, existe evidencia indirecta dada la dificultad de medir de forma objetiva el estilo en la práctica de un médico. Las actitudes, las creencias científicas de los médicos sólo pueden medirse indirectamente.
Así, se ha visto que los programas de formación continuada, las guías clínicas y el feedback sobre las actuaciones pueden modificar los estilos de práctica médica y disminuir la variabilidad de sus actuaciones (Nyman, 1990). Otros estudios que avalan esta teoría son los de regresión múltiple donde tras considerar las variables de la demanda (estructura demográfica, nivel educativo,...) evidencian que queda un 40 - 50% de variabilidad no explicada (Phelps, 1990).
La idea final es que en el origen de la VPM coinciden varios factores y que uno de ellos, el de la diversidad de estilos en la práctica, sólo puede ser abordado por sus protagonistas si es que se pretende mejorar la calidad y eficiencia de la asistencia sanitaria.
