| Inicio | Categorías | Archivo | Enlaces | Participar | Acerca de |
URL inicio: http://www.webcalidad.org
URL de este documento: ../articulos/ts.htm
email: webcalidad.org
Categoría > Gestión de la Calidad >
Antonio Iñiguez
Marzo, 2005
La tecnología sanitaria (TS), entendida como el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médico-quirúrgicos, así como los sistemas organizativos con que se prestan los cuidados asistenciales, ha sido uno de los elementos claves en la mejora del bienestar social. Pero también, la tecnología, ha producido muchos otros efectos de gran importancia; así, es el mayor vector de crecimiento del gasto en salud, ha reconfigurado la estructura del sector sanitario, ha inducido el fenómeno de la superespecialización y un nuevo estilo en la práctica clínica, es un factor relevante en la variabilidad de la práctica médica, está modificando drásticamente la organización de los centros sanitarios, y está cambiando continuamente el campo de intervención sanitaria y el concepto de salud. Y todo ello con el telón de fondo de la escasa evidencia sobre la efectividad y eficiencia de muchas TS.
El ciclo de vida de las TS, en general cada vez más corto, puede resumirse en 5 fases:
En la primera fase, experimental, es donde se deben evaluar la viabilidad técnica, la eficacia y la seguridad de la TS. Generalmente, estos estudios los realiza la industria. La fase de expansión es un buen momento para evaluar, por parte de las Agencias de evaluación, la efectividad, utilidad clínica y el impacto económico de la TS. Estos estudios se complementan con los de impacto sobre la salud, cuyo momento más idóneo para su realización es la fase de utilización.
Las evaluaciones de las TS no debieran centrarse únicamente en el impacto económico, sino que el objetivo fundamental debiera ser el estudio de sus efectos sobre la salud, y enfocadas no a una tecnología en general, sino a una tecnología en el contexto de una enfermedad. Además, deben tener en cuenta el dinamismo de toda innovación tecnológica, que podría invalidar si no se tiene en cuenta, los resultados de evaluaciones estáticas.
Según los resultados clínicos las TS pueden salvar vidas en peligro inminente (TS con valor de rescate, como son los trasplantes), pueden alargar la esperanza de vida (antihipertensivos), o pueden mejorar la calidad de vida (protésis en general, cirugía de cataratas). Algunas innovaciones aportan pequeñas mejoras marginales (series de nuevos antiinflamatorios), mientras que otras suponen un cambio radical en la efectividad (tratamiento de la infección por H. pylori para la úlcera péptica).
Muchas TS tienen el efecto de ampliar el campo de la atención sanitaria, como las técnicas de fecundación in vitro y reproducción asistida. Son las tecnologías extensivas. Otras veces tienen el efecto de mejorar el diagnóstico o tratamiento ya existentes para una enfermedad. Estas son las tecnologías intensivas, y pueden tener un carácter complementario o sustitutivo. En el primer caso añaden elementos diagnósticos o terapéuticos (ecografía tridimensional para aquellas exploraciones de Doppler-color no concluyentes), mientras que en el segundo caso, teóricamente, deberían sustituir a las usadas hasta ese momento. Y digo teóricamente, porque lo que ocurre con frecuencia es que se produce una sumación de tecnologías, que acaban con frecuencia aplicándose de forma consecutiva a los pacientes sin que ello aporte mayor efectividad en el manejo de la enfermedad.
Por lo visto hasta ahora, es fácil comprender que la mayoría de las TS suponen una fuerza irresistible hacia el aumento del coste asistencial. Además, muchas TS potencialmente ahorradoras acaban finalmente induciendo lo contrario. Ello es así porque su fase de difusión acaba extendiendo el uso a pacientes y enfermedades diferentes a las indicaciones originales (es lo que está ocurriendo actualmente con la PET o tomografía por emisión de positrones). Y es que a veces, detrás del uso de estas altas tecnologías, subyace prioritariamente la necesidad de rentabilizar los altos costes fijos que suponen.
No está nada claro cuál es el modelo de adopción y difusión de las tecnologías en el Sistema Nacional de Salud, y por tanto, no es fácil detectar políticas de gestión de la tecnología e innovación que se hayan implantado en la práctica. Por el contrario, más bien podría decirse que es la tecnología la que dirige y marca el rumbo a los hospitales al exigir, cada vez más, la asignación de cantidades ingentes de recursos y capacidades. Y lógicamente, ante el vacío de una Dirección Estratégica, rápidamente el poder del mercado acaba tomando la batuta y dirigiendo una serie de factores sociales, profesionales y económicos para interpretar una sinfonía muy conocida. ¿Cómo es posible que haya tardado tanto en difundirse el tratamiento altamente efectivo de la infección por Helicobacter pylori, comparado con la rapidez con que se difundió la RNM o ahora lo está haciendo la PET? Volvamos otra vez a la figura anterior y fijémonos en las diferentes fases del ciclo vital de las TS.
La primera fase, experimental, es fundamental porque determina de forma absoluta la adopción de las TS por los centros. Esta etapa, se realiza fuera de los centros sanitarios, y puede que hasta fuera del sector salud. Pero, ¿quién determina la tecnología que se va a desarrollar?, ¿dónde se toman esas decisiones? y sobre todo, ¿cuáles son los criterios que se siguen para investigar y desarrollar una estatina y no un fármaco antipalúdico, por ejemplo?, ¿toman parte en estas decisiones los responsables políticos o líderes clínicos independientes? ¿quiénes marcan las pautas en el desarrollo tecnológico sanitario? Todos sabemos que estas decisiones son ajenas a responsables políticos y a los profesionales sanitarios, y que además siempre se toman fuera del país o incluso fuera del continente europeo.
En la fase introductoria es fácil observar la influencia de artículos publicados en revistas médicas, no siempre sin conflictos de interés, procedentes directa o indirectamente del mundo biosanitario americano, donde los incentivos a la innovación no son superponibles a los nuestros. A veces son profesionales vinculados a la industria privada y con conexiones en el sector público los que actúan como introductores, y otras veces, en fin, son los propios ensayos clínicos financiados por la industria quienes abren la puerta del centro a la innovación tecnológica.
En las fases de expansión y uso generalizado entra en juego el contagio profesional, las exigencias de unos medios de comunicación mal informados o con intereses, las falsas promesas a los potenciales usuarios y por supuesto, la fascinación por la tecnología que sienten los médicos. Apenas algún planteamiento sobre la efectividad o el coste de oportunidad de la TS. Al contrario, lo habitual es que sean los detractores los que tengan que demostrar la falta de efectividad o de seguridad de la tecnología. Todo ello conduce a la aceptación automática de la TS, y a la imposición del título de tecnología estándar, antesala para su extensión a otras indicaciones distintas de las originales.
La fase de decline se produce sobre todo con la irrupción de otra tecnología más novedosa, teóricamente sustitutiva, o bien por la publicación, finalmente, de estudios evaluativos negativos o efectos adversos intolerables.
No es difícil comprender la urgente necesidad que tienen los centros públicos de una estrategia racional, basada en evaluaciones dinámicas, para la adopción y difusión de las TS. Máxime, si además, este modo de innovar que ahora tenemos, está en la base de la gran variabilidad en la práctica medica, un indicador de no muy buena calidad del sistema.
