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La suficiencia financiera del SNS: el copago no es la solución

Antonio Íñiguez
Mayo, 2005

La dificultad para mantener la suficiencia financiera de los sistemas públicos de salud es sin duda uno de los vectores que impulsan el actual e intenso debate sobre las reformas estatutarias de las Comunidades Autónomas (CCAA). Según datos de la OCDE el gasto sanitario en España en 2002 supuso el 7,6% del PIB correspondiendo el 71.3% de esa cantidad al gasto público. Muchos expertos consideran que el gasto sanitario en nuestro país debería ser mayor y que además de mejorar la eficiencia en su gestión también es necesario habilitar vías de financiación adicionales.

Una financiación pública adicional de la sanidad puede obtenerse por dos grandes mecanismos:

• Reasignación de recursos. Consiste en desviar fondos desde unas partidas (educación, infraestructuras,...) hacia la función de sanidad. Bien se trate de una reasignación a nivel de las CCAA, de una mayor cesión de fondos desde la Administración Central o de recurrir al superávit del sistema de la Seguridad Social, estamos ante un juego de suma constante, con elavada incertidumbre y que no aportaría estabilidad a medio plazo al sistema de finaciación del SNS. Además siempre estaríamos en la tesitura de «desnudar un santo para vestir a otro» con el riesgo de que el santo desvestido sea otro de los pilares básicos del Estado de Bienestar. La única ventaja de este sistema es que no aumentaría la presión fiscal sobre el contribuyente y a corto plazo no supondría ningún coste político para el gobierno. En realidad, este planteamiento indica que el nivel deseado de corresponsabilidad fiscal no se ha alcanzado. Si una Administración necesita más fondos y desea aumentar su nivel de gasto debería disponer de los instrumentos tributarios propios que le permitan llevar a cabo esa opción, cosa que actualmente no ocurre.
• Captación de fondos nuevos. Para este fin hay a su vez varias opciones:
1. Endeudamiento. No puede considerarse, naturalmente, una solución estable y a largo plazo. Además los pactos europeos de estabilidad económica no permiten demasiada licencia al respecto. Esta modalidad se debería reservar para finaciar excepcionalmente inversiones —nunca gasto corriente— y por cantidades no excesivas.
2. Copago, al que nos dedicaremos en la sección siguiente.
3. Fórmulas tributarias ligadas a las Administraciones Autonómicas. Es el paso ineludible para conseguir la sostenibilidad financiera del SNS. Para ello es necesario que se transfiera a las CCAA la capacidad normativa necesaria para decidir qué nivel de gasto sanitario desean y cómo financiarlo, asumiendo de este modo la corresponsabilidad tanto en la gestión como en la fiscalidad. Este tipo de financiación específica para cada Comunidad, junto con los fondos de cohesión apropiados, constituye la asignatura pendiente para la financiación del SNS, algo que no ha aparecido en la agenda política pero que habrá que abordar en breve e inexcusablemente. Hay varias alternativas pero todas ellas tendrán que relacionarse con la cesión o recargo autonómico del IVA en fase de consumo minorista y no en una mera participación en la cantidad recaudada.

Copago

En general, el precio de productos y servicios actúa como un regulador del mercado a través de poner en relación las funciones de oferta y demanda. También es un freno al despilfarro y le recuerda al consumidor el esfuerzo económico que realiza. En nuestro país la asistencia sanitaria pública, hospitalaria o ambulante, es gratuita en el momento del consumo y cualquier forma de copago conllevaría la introducción de un pago por el usuario hasta ahora inexistente. La fórmula de copago ya existe en nuestro SNS: de forma explícita en las prestaciones farmacéuticas para los no pensionistas y de forma implícita en la desviación que se produce de una parte de la demanda sanitaria hacia la atención privada. Este último copago es voluntario y lo soportan las personas con mayor nivel de renta.

El hecho de que la asistencia sanitaria sea una demanda derivada de un derecho, el derecho a la salud, no implica que deba ser excluída del sistema de precios. Pero lo que sí implica esa caracteríastica es que el precio no puede ser un obstáculo que impida el acceso a la atención sanitaria.

La respuesta de la cantidad demandada a las variaciones del precio es lo que los economistas llaman elasticidad-precio de la curva de la demanda de un determinado producto o servicio. Así, si la subida del precio de un producto es de un 10% y el descenso de la demanda baja desproporcionadamente con respecto a esa subida de precio (supongamos, un 20%) se dice que ese producto tiene una curva de demanda elástica. Y al contrario, cuanto menos cambie la cantidad demandada ante una variación del precio, menor es la elasticidad del producto o servicio (la menor elasticidad es 0).

En la figura pueden verse dos curvas de demanda. La D1 es una curva de demanda de un producto o servicio con escasa elasticidad; por eso, una subida del precio de este bien desde P0 a P1 sólo produce una mínima reducción de la cantidad demandada, desde Q0 a Q1. En cambio la curva D2 pertenece a un producto o servicio de gran elasticidad: ahora la misma subida de precio produce un gran descenso de su demanda, desde Q2 a Q3.

Entre los diversos factores que definen la elasticidad de la demanda de un bien destacan la existencia de bienes sustitutivos, el grado de necesidad del mismo y el plazo de tiempo en que se necesita realizar el consumo. En general la demanda de asistencia sanitaria es poco elástica, especialmente cuando hablamos de enfermedades agudas y graves (apendicitis, neumonía,...) donde a la falta de servicios sustitutivos se añaden la necesidad ineludible y la urgencia. Aunque distintos servicios sanitarios pueden tener distintas elasticidades en su demanda, la curva D2 puede servir para representar el conjunto de esos servicios. La curva D1 podría representar otros bienes con gran elasticidad en la demanda (bien porque hay muchos bienes sustitutivos, la necesidad no es perentoria o no hay prisa): demanda de viajes vacacionales, de automóviles,...

Pero ahora, volviendo al copago, nos interesa que las dos curvas representen todo el espectro posible de demanda sanitaria. Así, la curva D2 representará la demanda de los individuos sanos mientras que la curva D1 lo hará para la demanda de asistencia sanitaria de los individuos enfermos. Veamos que ocurriría si se estableciera un copago, es decir si se impusiera un precio a la asistencia sanitaria (algo así como pasar de P0 a P1). La cantidad demandada por las personas con poca necesidad (D2) disminuiría significativamente y el ahorro sería relevante. En cambio, la cantidad demandada por las personas enfermas cambiaría muy poco, desde Q0 a Q1 y lo preocupante no sería el escaso ahorro producido sino que pacientes con verdadera necesidad sería expulsados del mercado sanitario, un claro atentado contra la equidad horizontal. Y no digamos si se produce una subida mayor del precio; si alcanzara el nivel de P3 el volumen de expulsados sería muy elevado. No hay que olvidar que una subida de precio siempre hay que ponerla en relación con los ingresos de las personas, es decir en un contexto relativo. No es lo mismo una subida del 10% de un servicio para todas las personas porque sus ingresos determinarán el impacto.

A la vista de lo anterior, lo esperable es que el copago tenga escaso efecto sobre la cantidad demandada —y sobre la disminución del gasto— además de un importante impacto sobre la accesibilidad/equidad. Además puede tener «otros efectos secundarios»:

• Retraso en diagnósticos y tratamientos. Los pacientes podrían erróneamente juzgar no necesaria la consulta para determinados síntomas que a la postre podrían ser propios de una enfermedad grave cuyo diagnóstico se retrasaría.
• También se verían disminuidas algunas demandas de prestaciones consideradas por la población menos necesarias: atención de carácter preventivo, oculistas,...
• Podría aumentar los servicios sustitutivos como remedios alternativos: terapias alternativas, curanderos,...

Y todo ello potenciado en aquellas capas de la población con ingresos menores: pensionistas, parados, inmigrantes, jóvenes,...

Es por ello que cualquier fórmula de copago que se quiera implantar debe ser analizada detenidamente prestando especial atención a sus efectos redistributivos, siempre secundarios a la capacidad de pago de las personas. Y ello no es fácil de conseguir. Fijémonos por ejemplo en el actual sistema de copago de la prestación farmacéutica: no es defendible —salvo por cuestiones electorales, claro— que los medicamentos sean gratuitos para pensionistas con elevados ingresos y no para un desempleado tal vez con mala salud. Diseñar una fórmula de copago que incida proporcionalmente en las personas según su disponibilidad de renta, y que excluya a todas aquellas prestaciones en las que una percepción errónea de los usuarios pueda suponer un riesgo para su salud, no es nada fácil. Y mientras ello no se consiga, el copago no puede considerarse una solución.