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Categoría > Sistemas complejos >
Antonio Íñiguez
Febrero, 2005
La llamativa presencia en las calles de Madrid de grandes camiones publicitarios con la nueva de que ningún madrileño tendrá que esperar más de 30 días para ser intervenido quirúrgicamente es un buen motivo para reflexionar sobre el fenómeno de las listas de espera originadas en nuestro Sistema Nacional de Salud, sobre todo si para ello tomamos la precaución de distanciarnos de la visión oficial al uso y del penoso oportunismo político con que se enfoca este asunto.
¿Por qué debemos preocuparnos del modo con que se administran las listas de espera? Creo, que sobre todo, por una cuestión de imparcialidad o equidad. Es decir, dando por descontado que las intervenciones sanitarias tienen una probabilidad razonable de obtener beneficios tangibles para la población la asignación de recursos debería ser proporcional a las necesidades; esa es la equidad horizontal: más para el más necesitado. Para un sistema de salud financiado públicamente la equidad es el corazón que lo debe impulsar.
Lo anterior nos lleva irremediablemente a la complicada tarea de priorizar las intervenciones sanitarias, primero a nivel individual durante la relación médico-paciente y después a nivel colectivo ya dentro de las listas de espera. Es muy improbable que con la gran e injustificada variabilidad de las prácticas clínicas y con la descoordinación actualmente existente surja espontáneamente de la complejidad de los actuales sistemas sanitarios una propiedad emergente que introduzca las dosis de equidad necesarias. Son imprescindibles herramientas de priorización tanto a nivel individual en la consulta médica como a nivel colectivo y desde luego, la coordinación adecuada entre ambos niveles. Y aun a pesar de ellas y de su aplicación por médicos expertos debemos contar con que siempre quedarán casos individuales de pacientes difíciles de categorizar.
Una segunda reflexión sobre las listas de espera se refiere a la información sobre las mismas. A menudo la información oficial es cuanto menos dudosa. Para las personas informadas sobre la universal cuestión de las listas de espera es a veces difícil no sonreir incrédulamente ante las afirmaciones estadísticas que nos ofrecen las autoridades sanitarias. Así, a finales de este año, en la Comunidad de Madrid se habrá producido oficialmente --en poco más de dos años-- el descenso más vertiginoso en el tiempo de espera quirúrgica de toda la historia de los sistemas de salud. Es pues urgente la implementación obligatoria de un sistema nacional de información sanitaria que supere la interminable fase contemplativa por la que atraviesa , lidere incontestablemente este campo y que esté capacitado para emitir con rigor y puntualidad, entre otros datos, unas cifras creíbles y accesibles de listas de espera a nivel estatal. Además es absolutamente necesaria una continua y verdadera actividad auditora para actualizar las listas porque multitud de estudios indican que las listas no bien gestionadas suelen estar infladas por errores involuntarios en no menos del 30% (Elwyn, 1996). Un buen sistema de información de las listas de espera debiera identificar a los pacientes con potencial riesgo ante esperas excesivas, asegurar la reevaluación de las cambiantes condiciones clínicas de los pacientes mientras están incluidos en las listas y sacar a aquellos que han mejorado, que han fallecido inesperadamente, que han decidido olvidarse de la intervención, que se han trasladado a vivir a otra ciudad o distrito... Y naturalmente, un atributo imprescindible del sistema de información debe ser su transparencia y fácil acceso para los pacientes como paso imprescindible para una decisión bien informada, derecho incuestionable de una ciudadanía sanitaria que ya alcanzó su mayoría de edad.
La tercera reflexión se centra sobre la importancia de que las autoridades sanitarias despojen de cualquier intencionalidad política el asunto de las listas. Lo que deberían hacer es transmitir a los ciudadanos ideas realistas y explicarles que por ejemplo las listas de espera no tienen por qué ser necesariamente un problema y que lo que realmente importa no es el número de pacientes esperando un procedimiento médico o quirúrgico sino el tiempo de espera en el contexto de sus enfermedades. Si 5 personas están esperando más de dos años por un procedimiento vital --un trasplante de corazón, por ejemplo-- estaremos ante un problema a pesar del escaso número de pacientes. Que 1000 personas con pequeños déficits visuales estén esperando una intervención de cataratas que se acaba realizando tras 4-6 meses de espera no debe ser considerado un problema, pero 10 personas con ceguera por cataratas que tengan que esperar 3 meses sí que lo es. Una ciudadanía mejor formada y alejada de las insidias políticosanitarias sería un elemento extraordinariamente valioso para la sostenibilidad del SNS.
Otro aspecto de las listas de espera es la visión que de ellas tienen los asesores técnicos de los políticos. Para ellos las listas de espera son problemas aislados dentro de los sistemas de salud y su consideración lineal y simplista acaba reduciéndolas a un mero desajuste entre la oferta y la demanda lo que siempre lleva al mismo tipo de actuaciones: al aumento de los recursos destinados a una intervención concreta ---a una isla--- sin considerar que ello en una situación de suma cero --- como en la que realmente se encuentran los sistemas de salud--- puede significar la mejora transitoria de un síntoma empeorando otros que en poco tiempo se harán evidentes. Multitud de estudios han demostrado que asignar recursos de una forma aislada y sin criterios de estandarización o priorización de las actividades no son efectivos o sólo lo son temporalmente (Sanmartin, 2000). Una perspectiva diferente, que considere la complejidad de los sistemas sociales parece más apropiada para enfrentarse a las listas de espera. Las listas de espera parecen estar sujetas a los dictados de las leyes de la complejidad y serían un rasgo propio de un sistema de salud que ya está funcionando al máximo nivel de eficiencia, aunque no sea el deseado. Ello sería la expresión de la autoorganización de los elementos del sistema y la consiguiente autorregulación sistémica (autopoiesis) para amortiguar diferentes presiones de la demanda y explicaría la gran resistencia al cambio tras simples inyecciones de recursos (Papadopoulos, 2001). Sin un enfoque de sistema dispuesto a cambiar la estructura no lograremos cambiar los procesos actuales. Ni que decir tiene que para acometer esta empresa se necesitaría un pacto de estado que colocara el SNS fuera del alcance de las discusiones políticas.
Por útimo, tras las consideraciones sobre pacientes y gestores, quedan los médicos, los auténticos asignadores de recursos. Sin su implicación real y sin su liderazgo clínico nunca se podrá mejorar la eficacia del sistema, algo que no acaban de creerse los gestores. Sentar las indicaciones adecuadas, esforzarse como grupo en disminuir la variabilidad de sus actuaciones, evitar las duplicidades, reevaluar a sus pacientes en listas de espera, favorecer la comunicación entre niveles asistenciales, convivir diariamente con la honestidad para evitar la demanda autoinducida, y otras actividades sólo pueden ser realizadas por los médicos siempre y cuando sus intereses estén alineados con los del sistema para el que trabajan. Conseguir esto último no es tarea fácil y probablemente exija importantes cambios en la reordenación de los recursos humanos y un reconocimiento más justo del trabajo y responsabilidad que asumen los facultativos pero a la par también debe haber una exigencia para un mayor compromiso con la sostenibilidad del SNS. Los médicos tienen que ser los primeros en comprender que añadir recursos sin antes adecuar sus actuaciones sólo conseguirá una aumento de los costes del sistema sin ningún tipo de mejora sostenida.
