Obstáculos para las buenas decisiones clínicas

Antonio Íñiguez
Marzo, 2005

La práctica clínica es el proceso de la actuación médica en relación con el cuidado del paciente. Es un proceso complejo, en el que intervienen múltiples elementos heterogéneos que confluyen en la decisión clínica. Es llamativo lo poco que se ha investigado este proceso y el escaso conocimiento que tenemos tanto acerca de sus determinantes como de las consecuencias que resultan de las decisiones clínicas. Y todo ello a pesar de que la evidencia demuestra una gran variabilidad en la práctica médica. La principal causa de esta variabilidad es la incertidumbre con que se realiza la práctica clínica debido a:

Complejidad creciente de las intervenciones clínicas
Subjetividad por parte del médico y del paciente
Impredictibilidad de los resultados

Si la práctica clínica ocupa el centro del escenario sanitario, el núcleo de la misma es la decisión clínica, elemento fundamental de la eficiencia, entendida ésta como la maximización de la calidad de la atención y de la satisfacción de los usuarios con el menor coste social posible. Sin buenas decisiones clínicas nunca se logrará la seguridad exigible para los pacientes ni la eficiencia del sistema sanitario.

Antes de decidir sobre una pauta diagnóstica o terapéutica se ha de realizar una recogida de información mediante la anamnesis, exploración o evaluación de otros datos y una evaluación racional de la misma que acaba con la elección de una de las alternativas consideradas. En ambas fases existen obstáculos que pueden dificultar la toma de una buena decisión clínica y nos pueden conducir al error médico o a la ineficiencia.

Obstáculos en la recogida de información

Una buena anamnesis y exploración clínicas siguen siendo la piedra angular de la buena praxis médica. Ambas son poco reproducibles debido a factores propios de los pacientes y a los diferentes métodos con que los médicos obtienen la información. Entre los factores relativos a los pacientes, y que limitan la calidad de la información obtenida, destaca la distinta forma en que éstos perciben los síntomas, bien por razones propias de la enfermedad (se recuerdan mejor los episodios de comienzo agudo y dolorosos que el resto) o bien por la influencia de variables socioculturales, de experiencias previas o del nivel educativo. Todos estos factores definen patrones diferentes de percepción del riesgo y de la enfermedad, así como de la demanda de asistencia médica.

Los factores propios del médico se refieren a expectativas pasivas (tender a encontrar lo esperado), percepciones selectivas (muy frecuente, se valoran más los datos que apoyan nuestra impresión inicial que los datos que van en contra), excesiva información obtenida como consecuencia de una conducta defensiva o de conceptos equivocados y la consiguiente dificultad para manejarla (la sobrecarga de informacion futil induce diagnósticos imprecisos y el exceso de pruebas complementarias aumenta los falsos positivos) o a factores físicos, especialmente relacionados con el cansancio después de las guardias de 24 horas.

Obstáculos en la evaluación de la información

Son sesgos psicológicos como consecuencia de la complejidad e incertidumbre de la práctica médica y de la limitación de la mente humana para enfrentarse a ellas. El resultado final es una distorsión de la racionalidad con riesgo de una mala decisisión clínica. Entre estos sesgos destacan:

El exceso de confianza, por sobreestima de nuestros conocimientos. La mayoría creemos que cometemos menos errores de los que realmente producimos y además pocas veces pensamos en recabar la opinión de otro colega que podría mejorar los resultados diagnósticos y terapéuticos.
La representatividad heurística que consiste en asumir que un evento sólo por ser similar a otro pertenece a la misma categoría que este último. Es una manera sobresimplificada de clasificar las cosas. Ocurre por ejemplo cuando atribuimos en los meses invernales cualquier síntoma general a un proceso gripal o cuando asumimos que una pequeña muestra es representativa de toda una población.
La disponibilidad heurística por la que basamos nuestros juicios en lo que recordamos mejor, generalmente hechos recientes o muy impactantes, y no en los datos actuales.
La predisposición confirmatoria, mediante la que valoramos los datos que favorecen nuestra hipótesis y deshechamos irracionalmente aquellos otros datos disconformes (¡cuidado con el «ojo clínico»!).
La correlación ilusoria o la tendencia a percibir dos eventos como causalmente relacionados cuando en realidad no lo están. Así ocurre con muchos de los supuestos efectos favorables de la homeopatía. La distorsión contraria a la correlación ilusoria es la correlación invisible, donde una relación causal real queda obviada (la relación entre tabaco y cáncer tardó mucho tiempo en ser reconocida).

Los médicos, como otros profesionales, deben ser conscientes de las distorsiones que pueden condicionar una pobre decisión clínica y esforzarse en seguir unas pocas reglas básicas para evitarlo. Además, las autoridades sanitarias deben evitar en el entorno institucional y organizativo el arraigo de incentivos que supongan obstáculos adicionales para las buenas decisiones clínicas.

Buenas reglas para una buena decisión clínica:
1ª. No perder de vista la frecuencia real de los hechos.
2ª. Dar más peso a lo verdaderamente relevante que a lo llamativo.
3ª. Buscar razones por las que nuestras decisiones puedan estar equivocadas y considerar hipótesis alternativas.
4ª. Plantear cuestiones que puedan rechazar, más que confirmar, nuestra hipótesis.
5ª. Recordar que nos equivocamos más a menudo de lo que creemos.
(Klein, 2005)

Bibliografía

KLEIN, J.G. Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing. BMJ.2005;330:781-3