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Categoría > Gestión de la calidad >
Antonio Íñiguez
Mayo, 2005
Como el agua y el aceite. Así podría simbolizarse la coexistencia en un mismo espacio de posibilidad de médicos y gestores. Un espacio de posibilidad donde sea posible la búsqueda conjunta y la exploración de las ideas pero donde es obligatorio un lenguaje compartido que habilite un diálogo fértil. Desafortunadamente, el acceso a ese espacio parece vetado a los médicos y a los gestores. Y es que la visión de la medicina tiene matices diferentes para ambos colectivos. Los médicos valoran sobre todo el individualismo, la autonomía profesional —o muy poco regulada— y la libertad clínica. Se centran en el paciente a la vieja usanza hipocrática, como un individuo para el que no se puede escatimar nada, y algunos de ellos se ven a sí mismos como el último bastión entre los pacientes y el intervencionismo de los gestores y del gobierno. Por otro lado, los gestores valoran la jerarquía, el enfoque sistémico, el trabajo en equipo y una visión comunitaria de la medicina a la que no consideran exenta de un coste de oportunidad ni de la obligación de rendir cuentas de forma transparente a la sociedad (accountability).
En realidad hace tiempo que los médicos se encuentran incómodos ante la naturaleza tan cambiante y tan llena de incertidumbre de las fuerzas que concurren en el sector de la asistencia sanitaria. Y aunque las razones de este descontento son múltiples, una de ellas y no poco importante proviene de su desencuentro con los gestores.
Dos son los hitos que jalonan esta historia:
Si hasta bien entrada la década de los 80 la estructura del sistema de salud apenas había sufrido cambios significativos desde sus orígenes, es a partir de estos años en que suceden de forma vertiginosa acontecimientos de gran relevancia. La influencia de las primeras reformas del NHS desde el Reino Unido, la llegada de la figura del Gerente, el informe Abril, la incipiente separación de las funciones de compra y financiación de las de provisión, una tímida competencia interna con la implantación de los contratos de gestión la descentralización progresiva del SNS con la carga regulatoria que ello conlleva fueron los motores que desplazaron la relación entre gestores y médicos. Se pasó de una predominio del médico sobre el administrador a otra situación en la que apuntaba un debilitamiento de algunos de los valores más apreciados para la autonomía clínica (cambios contractuales, cierto control administrativo sobre técnicas diagnósticas y de tratamiento, evaluaciones sobre la asistencia prestada, inspecciones,...). Además, junto a la actitud proactiva de las nuevas formas de gestión, la sanidad comenzó a formar parte de las agendas políticas, en virtud fundamentalmente de la gran dimensióm económica que fue tomando el sector, y por si fuera poco el centro de atención comienzó a ser ocupado por el paciente en detrimento del que hasta ahora había sido el cliente onnímodo: el médico. Al final de este proceso, junto a la percepción de la desvalorización de su labor, quedó para el médico la imagen del gestor como la de un agente político del gobierno más que como un agente facilitador de sus expectativas.
Varias son las tendencias en los países desarrollados que han impulsado un cambio en la concepción moderna de la medicina. En primer lugar, la sistematización del conocimiento médico. Ello ha ocurrido por el desarrollo de herramientas que permiten la medición y evaluación de las practicas médicas —case-mix, GRDs, indicadores de función, protocolos y vías clínicas— y su incorporación al nucleo de todas las técnicas de gestión sanitaria. En segundo lugar, la introducción de incentivos financieros y económicos tanto para las organizaciones sanitarias como para los médicos, incentivos gestionados desde las gerencias. Y en tercer lugar diferentes disposiciones regulatorias (incompatibilidades, acceso y control de las especialidades vía examen de Estado o M.I.R., auditorías financieras obligatorias, planes de calidad institucionales,...) que en un intento de reordenar estrategias en la prestación de los servicios han acabado por afectar de lleno el status quo de los facultativos. Y a la par de estas tendencias, ayudando a su hegemonía, han caminado y se han fortalecido corporativamente los gestores de la sanidad.
Es así como se ha ido abriendo camino un nuevo modo de hacer medicina. Se ha pasado desde una forma tradicional, basada en el conocimiento tácito del médico y donde la actividad clínica se hacía de forma individualizada y desconectada de estructuras externas a la relación médico-paciente a otra forma de práctica médica basada en un conocimiento compartido, objetivo y basado en la evidencia e incluida en unas estructuras formales que persiguen la labor en equipo, su racionalidad económica, evaluación y transparencia.
Aunque durante este tiempo ha habido muchos intentos de involucrar a los médicos en las tareas de gestión, fundamentalmente promocionando la figura del Director Médico, el viaje no ha sido muy fructífero y en la mayoría de las ocasiones los médicos que emprendieron esa aventura vuelven a sus puestos de origen con cierto desencanto.
Sin embargo hay muchas razones para intentar aliviar este desencuentro. La desconfianza entre los médicos y los gestores, las desilusiones, la pobre comunicación y la falta de alineación en los objetivos son malas compañeras para un viaje hacia un mercado de salud que estará aún más regulado y será más competitivo y en el que destacará con fuerza propia la presión de unos pacientes y usuarios cada vez más exigentes e independientes.
Si no quieren perderse en el cambiante mundo de la asistencia sanitaria que ya llegó para quedarse, probablemente los médicos tengan que superar su desinterés por el liderazgo, el pensamiento sistémico, el trabajo en equipo, la negociación, la racionalidad económica y la visión organizativa. Los gestores tendrían a su vez que preocuparse por estar más cerca de los pacientes y usuarios, algo que constituye —todavía— un valioso activo de los médicos. Tal vez esforzándose en estos temas ambos colectivos estarían un poco más satisfechos al tiempo que ganaríamos en eficacia y beneficio para los pacientes. En fin, una historia con un final incierto.
