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Categoría > Gestión de la calidad >
Antonio Íñiguez
Marzo, 2005
Es llamativo el contraste entre lo mucho que se habla de las listas de espera y la escasa información que puede obtenerse del método de priorización que indefectiblemente debe acompañarlas. En principio, los pacientes con enfermedades de mayor urgencia deberían ser atendidos antes que aquellos que la tuvieran menor, y los pacientes con similar urgencia deberían tener que esperar aproximadamente el mismo tiempo independientemente del lugar en que viviesen. Poder evaluar este principio de equidad en la gestión de las lista de espera debería ser una exigencia de cualquier sistema de salud que aspire verdaderamente a la calidad de sus servicios.
Una lista de espera debiera acompañarse de un sencilla guía de gestión a nivel clínico que sirviera de referencia al médico para establecer de forma efectiva las prioridades en la entrega de servicios y que además permitiera evaluar la equidad en su gestión. Ejemplos de trabajo bien hecho en este campo y de sencillos y efectivos formularios de priorización hay muchos mereciendo destacarse el Proyecto canadiense para las listas de espera (Western Canada Waiting List Project) y en España el trabajo realizado por la Agencia de evaluación de tecnología e investigación médicas de Cataluña (AATRM). Pero por lo general, en nuestro país se hecha en falta un marco común en todo lo relativo a las listas de espera quedando la prioridad fundamentalmente determinada por la antiguedad en las mismas. Sería necesario homogeneizar el sistema de información del SNS y establecer normas básicas sobre la coordinación entre Atención Primaria y Especializada, gestión de agendas, atención en centros concertados, tiempos máximos de espera, seguimiento de los pacientes mientras permanecen en la lista de espera y establecer explícitamente unos criterios básicos de priorización.
Además de todo lo anterior sería muy bueno que los médicos hicieran un esfuerzo por normalizar el significado de los términos básicos y de uso cotidiano (gravedad, urgencia, necesidad,...) relacionados con las listas de espera y el establecimiento de prioridades. A eso es a lo que se dedica el resto de este artículo.
Una lista de espera puede llegar a estar formada realmente por varias listas, cada una con su tiempo de espera. La primera lista es la de acceso al especialista que controla la petición de determinadas pruebas diagnósticas. La siguiente (la que generalmente se sobreentiende cuando se habla de listas de espera) es la propia de la prueba diagnóstica o terapéutica y la última es la lista para volver al especialista con el resultado de la prueba solicitada o para seguimiento del tratamiento indicado. En muchas ocasiones la primera y la última listas conllevan tiempos de espera más largos que la segunda.
La gravedad se refiere al grado o intensidad de sufrimiento (dolor, disnea, vómitos, depresión,...), limitación de actividades (capacidad para el trabajo, para las actividades cotidianas,...) o riesgo de muerte prematura. Aunque parece un término fácil encierra la dificultad de comparar la gravedad de las condiciones de diferentes pacientes por la falta de medidas normalizadas del sufrimiento, la limitación de las actividades y del riesgo prematuro de muerte.
La gravedad de una situación puede definirse como el grado o alcance del sufrimiento, de la limitación de actividades o del riesgo de muerte prematura que conlleva dicha situación clínica (G=S,L,M).
La urgencia indica el grado en el que una acción clínica inmediata debe realizarse. Muchas veces, sobre todo en el contexto de la cirugía electiva, gravedad y urgencia coinciden debido a que existe un tratamiento efectivo para la patología considerada. Por ejemplo, como para las cataratas existe un tratamiento efectivo la urgencia de la intervención debe estar directamente relacionada con la gravedad de disfunción visual. Otras veces la gravedad y la urgencia divergen. Esto suele ocurrir en las situaciones terminales. Una vez controlado el sufrimiento del paciente, al no haber ya ningún tratamiento efectivo para evitar la muerte no podemos seguir hablando de situación urgente. En general puede decirse que cuanto mayor sea el beneficio esperado (tratamiento más efectivo) mayor es la coincidencia entre gravedad y urgencia.
Además del beneficio esperado, para estimar la urgencia de una intervención hay que considerar la historia natural de la patología pendiente de tratamiento. Algunos pacientes pueden tener inicialmente enfermedades con poca gravedad (es decir, con poco sufrimiento, poca limitación para la actividad o escaso riesgo de muerte prematura) pero dejadas un tiempo a su evolución podrían disminuir las posibilidades de obtener un buen resultado del tratamiento (por ejemplo, un cáncer precoz) o desarrollar complicaciones y riesgo de muerte evitable (por ejemplo, algunas cardiopatías). Así pues,
Para estimar la urgencia se debe atender a la gravedad considerada en el contexto del beneficio esperado y de la historia natural de la enfermedad a tratar (U=G(B,H)).
Para la mayoría de los autores el concepto de urgencia es superponible al de necesidad, sin embargo establecen una diferencia muy clara entre este último y el de deseo. Para que un deseo se constituya en necesidad es necesario que lo deseado tenga objetivamente un efecto sustancial sobre el bienestar de la persona. Naturalmente, de aquí se deduce que ningún paciente puede tener necesidad de una actividad sanitaria que no sea efectiva.
Para muchos autores son términos intercambiables, sinónimos. Otros (Kee, 1998) consideran que para establecer finalmente la prioridad es necesario además de la urgencia algunos factores no clínicos que integren en la decisión final elementos sociales (pérdida temporal de la capacidad para trabajar, pacientes que tienen a su cargo a otras personas con limitaciones o minusvalías). Aunque parece razonable introducir los elementos sociales habrá de ser cautos a la hora de ponderarlos y evitar que su peso distorsione la esencia de lo que se pretende.
La prioridad debe establecerse a partir de la urgencia más la incorporación de factores sociales (P=U(S)).
El beneficio esperado puede definirse como el grado en que los resultados deseados probablemente superan a los resultados indeseados (BE=D/I).
