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Identificación de oportunidades de mejora

Antonio Íñiguez
Septiembre, 2005

La identificación de problemas de calidad es el primer paso de todo ciclo de mejora (CM). Considerar que un problema de calidad, es decir una brecha entre lo óptimo y la realidad, es equivalente a una oportunidad de mejora es ya un indicio positivo de haber iniciado el camino hacia la calidad. Pero antes de centrarnos en los diferentes métodos de identificación de oportunidades de mejora es necesario detenernos en algunos puntos.

Antes de nada algunas consideraciones

En primer lugar tener presente que estamos en el nivel de la microcalidad, es decir que estamos hablando de servicios concretos, con un nivel mínimo de abstracción, de elementos básicos de la atención sanitaria. Precisamente es en este nivel donde los requisitos de la calidad se pueden identificar mejor y donde nuestra reflexión sobre lo que estamos ofreciendo y lo que deberíamos dar se hace operativa. Estamos hablando de actividades asistenciales específicas (atención urgente a pacientes con infarto de miocardio, diagnóstico endoscópico de una úlcera péptica,...) o genéricas ( atención integral del paciente diabético, proceso de cirugía ambulatoria,...) pero siempre en el nivel básico de la asistencia.

En segundo lugar hay que tener presente desde un principio las posibilidades reales de que el problema considerado pueda mejorarse. Me explico. Los problemas más fáciles de desarrollar metodológicamente (medición, análisis,...) y solucionar son los específicos (afectan a una sóla actividad asistencial) y relacionados con el proceso (véase Estructura, proceso y resultados), mientras que los menos factibles son aquellos problemas de índole genérica (afectan a varias actividades) y en relación con la estructura (p.e. coordinar las consultas externas de un hospital con el centro de atención primaria). Hay problemas que sólo podrán acometerse con el concurso de niveles admistrativos altos y si no contamos con ellos lo más razonable es elegir otro problema más acorde con nuestras posibilidades. Así pues, y como regla general: la factibilidad de problemas específicos y de proceso es en general mayor que los problemas genéricos y de estructura.

Por último, no perdamos de vista que la calidad está muy vinculada a la variabilidad de los procesos —a mayor variabilidad menor calidad— y que cualquier mejora que se emprenda deberá estar vinculada al menos a una dimensión o característica medible de la calidad de la asistencia sanitaria (continuidad, competencia científico-técnica, accesibilidad/equidad, eficacia/eficiencia, adecuación).

Métodos para identificar oportunidades de mejora

Hay gran variedad de métodos, generalmente complementarios entre sí. Unos son cualitativos, basados en percepciones, y otros cuantitativos, basados en datos objetivos. Los cualitativos pueden ser muy útiles siempre que sean utilizados por personas bien conocedoras de la problemática a tratar. Los métodos cuantitativos son más exactos ya que permiten valorar la magnitud del problema pero necesitan más recursos y madurez organizativa.

Además de la clasificación anterior es bueno considerar la perspectiva que utilicemos. No será lo mismo la perspectiva interna, basada en los profesionales, que la perspectiva de los usuarios y otras partes interesadas. Para la perspectiva interna hay métodos cualitativos y cuantitativos; para la perspectiva externa son en su mayoría cualitativos. En la lista siguiente quedan anotadas las técnicas más empleadas.

La lluvia de ideas (brainstorming) es el método grupal más utilizado. Es importante dejar claro a los participantes las reglas a seguir y conocer que con esta técnica será más difícil obtener conclusiones que con otras más estructuradas como la del grupo nominal. La técnica Delphi es un método grupal más complicado que utiliza varias tandas de encuestas enviadas por correo a personas consideradas como informadores clave. Cada tanda de encuestas se basa en las respuestas obtenidas en la serie previa.

Las comunicaciones de los profesionales que están en relación directa con la asistencia (problem report) son una fuente muy útil para detectar problemas. El problem report es una hoja estructurada en la que se pueden comunicar incidentes y problemas detectados. Lo importante es que esté definido para los problem report un circuito de recogida, análisis y de las acciones emprendidas como consecuencia. Además se debería incentivar a las personas que haciendo uso de ellos consiguen que se pongan en marcha acciones de mejora.

De entre los métodos basados en la evaluación de criterios destacan las auditorías y los micromuestreos de registros. Las primeras serán tratadas en un capítulo de la serie ISO 9000 debido a su enorme importancia para la Norma. Los micromuestreos se basan en la revisión rápida por dos o tres profesionales expertos de un número pequeño de registros (historias clínicas, notas de admisión, partes interconsulta, derivaciones a otro nivel asistencial, recetas médicas,...). Habiendo consensuado entre ellos los criterios a evaluar emiten su juicio sobre los registros inspeccionados de donde podría seguirse la elaboración de una lista de acciones incorrectas a mejorar. Existen también protocolos diseñados para evaluar mediante criterios la adecuación del ingreso o del tiempo de estancia hospitalaria (Appropriateness Evaluation Protocol, promovido por la Fundación Avedis Donabedian). El seguimiento o monitorización con indicadores será tratado específicamente más adelante, aquí sólo recordamos su importancia para la detección de oportunidades de mejora.

Desde la perspectiva externa los métodos más empleados —aunque muchas veces haciendo mal uso de ellos— son las encuestas de satisfacción o de calidad percibida. Estas encuestas debieran ser elaboradas por expertos y lo más efectivo sería que se realizaran de forma independiente y general. No tiene sentido que cada hospital realice su propia encuesta de satisfacción.

Los análisis de las respuestas a sugerencias y reclamaciones de los usuarios serían de gran valor si se tomaran en serio. Hace falta tener un proceso que gestione la voz del cliente, y parte de este proceso es la revisión de las respuestas ofrecidas a sus quejas o sugerencias y de las acciones emprendidas. Así mismo este proceso es de gran importancia para evaluar el liderazgo de los directivos.

El grupo focal de discusión es una técnica poco empleada a pesar de su reconocida eficacia. Tal vez ello se deba a que es una técnica algo compleja y que necesita la participación de un profesional entrenado en dinámica de grupos. Se basa en la obtención de información de un grupo de usuarios seleccionados en función del tema a tratar. Se suele realizar en una o dos sesiones, que se graban para análisis posterior, en las que se sigue un guión estructurado.

A veces el estudio de los motivos que subyacen en un cambio aparentemente no justificado del médico de cabecera o de los incumplimientos de asistencia a una consulta nos pueden revelar defectos de organización o en el trato insospechados hasta entonces. Y siempre nos quedará el método más eficaz de todos y casi desconocido: la observación directa, ponernos en el lugar del paciente y seguir de cerca sus avatares.