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Categoría > Gestión de la Calidad >
Antonio Iñiguez
Julio, 2005
Si la estructura es determinante de los procesos también es cierto que éstos pueden influir y modificar con el tiempo a la estructura. De hecho hay procesos que acaban transformándose en estructura demostrando de este modo la unidad inseparable del binomio «estructura–proceso».
El modelo «estructura–proceso» insiste en que no hay que ver a los procesos como algo sobreimpuesto a la estructura sino a ella misma en su dinamismo. Los procesos serían las jugadas que podríamos llevar a cabo durante una partida de ajedrez utilizando el tablero, las piezas y las reglas del juego (estructura). En el esquema siguiente podemos ver los procesos más significativos de un centro asistencial.
Los procesos dentro de una organización obedecen a las reglas de juego que les marca la estructura, son el resultado de patrones estructurales de comportamiento y por tanto si queremos modificar los procesos habrá que ver si la estructura lo permite o hay que modificarla. Muchos intentos de rediseño de procesos acaban introduciendo inestabilidad en el sistema o directamente en fracasos estrepitosos precisamente por dejar intacta la estructura.
Las características de los procesos asistenciales están más directamente relacionadas con los resultados obtenidos que las características de la estructura. Los indicadores para medir la calidad de los procesos se pueden obtener fácilmente de la historia clínica u otros registros (p.e. pacientes hipertensos con examen de fondo de ojo) o incluso preguntando a los propios pacientes.
En general, la medida de los resultados se considera el mejor medio para evaluar el nivel de calidad de los cuidados asistenciales. Tiene que ser así porque a fín de cuentas lo que verdaderamente importa es la salud y bienestar de los pacientes y de la población. Sin embargo, no debemos olvidar que los resultados son consecuencias atribuibles a la asistencia dispensada y que si queremos hacer un juicio sobre la calidad deberíamos poder identificar qué asistencia ha sido específicamente responsable de un resultado. Esta conexión entre la asistencia antecedente y el consecuente resultado es con mucha frecuencia difícil de establecer originando lo que Donabedian llamó «problema de atribución».
El problema de atribución se origina, en parte, porque la relación entre el proceso y el resultado no es perfectamente conocida y cuando es conocida esta relación tiene una naturaleza probabilística. Pero sobre todo, lo que más influye en el problema de la atribución es que en los resultados obtenidos influyen otros factores relativamente independientes de la asistencia dispensada: genéticos, psicológicos o sociales (estilo de vida, hábitos de salud, renta,...)
Ahora bien, esas dificultades son contrarestadas por varias ventajas. Una de ellas es la capacidad de inclusión que tienen muchas medidas de resultados. Es decir, la capacidad de reunir las contribuciones de todos los inputs de la asistencia, incluidos los provinientes de pacientes y sus familias. Otras ventajas son que los resultados permiten evaluar indirectamente la destreza y habilidades con que la asistencia se llevó a cabo y además permiten que los pacientes/clientes puedan juzgar la calidad de la atención que recibieron.
Medir los resultados es algo más difícil. Cuando los resultados se producen mientras se presta la asistencia son fácilmente observables y pueden evaluarse sin problemas. Es lo que hacen los médicos y enfermeras para conducir los cuidados: los resultados intermedios les guian en la siguiente decisión a tomar. Pero cuando los resultados relevantes aparecen tiempo después de que la prestación asistencial haya terminado es mucho más difícil establecer una relación entre ambos y por tanto cometer errores de atribución.
Es por lo anterior que deberemos distinguir a efectos de medida los resultados específicos de los genéricos. Los indicadores específicos nos dicen si se han cumplido o no determinados criterios clínicos previamente establecidos y relacionados con objetivos de calidad (p.e. toma de tensión arterial en consulta de Atención Primaria, porcentaje de pacientes con incontinencia urinaria después de una prostatectomía,...). Estos indicadores son los que estrictamente guardan una estrecha relación con la calidad de los cuidados. Por el contrario los indicadores o índices genéricos, por su carácter inclusivo son más bien estimaciones del estado de salud en el que el sistema de cuidados es uno de sus factores determinantes, pero no el único (hábitos, genética, medio ambiente, ... son variables que también influyen en esos indicadores). Debemos estar alerta para no identificar alegremente indicadores de morbilidad, mortalidad o calidad de vida con asistencia sanitaria, algo que, por error o interesadamente, ocurre con demasiada frecuencia.
Claramente lo mejor es elegir una estrategia combinada, con representación de las tres categorías de información ya que ello nos permitirá decidir el punto de apalancamiento para lograr la mejora y su posterior evaluación de la misma. Además ha de existir una coherencia entre los indicadores de estructura, proceso y resultado. Si al analizar los indicadores esa coherencia no se mantiene hay que pensar en algo de lo siguiente:
