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Estructura, proceso y resultado (I)

Antonio Iñiguez
Julio, 2005

Hace casi 40 años que el inolvidable Avedis Donabedian introdujo el triple enfoque en la evaluación de la asistencia sanitaria. Desde entonces el término «estructura–proceso–resultado» forma parte indisoluble del mundo de la calidad en los cuidados de salud y ha sido el concepto más valioso que jamás se haya aplicado en este campo. Sin embargo, con el tiempo es fácil constatar que una cierta borrosidad se ha ido instalando en sus usos y significados.

La evaluación de la calidad es la comparación de la realidad actual con la visión compartida de nuestro centro sanitario. Logrando metas, alcanzando objetivos vamos recorriendo el camino que existe entre la realidad y la visión. En el transcurso de este recorrido —es decir, en el desarrollo de nuestra misión— tendremos que ir comprobando si nuestros esfuerzos progresan en el sentido y al ritmo deseados y para ello deberemos realizar una evaluación de lo que hemos hecho. La evaluación de la calidad es una de las tres actividades fundamentatales para la calidad, —las otras dos son la definición de la calidad (elaboración de estándares) y el diseño/rediseño de procesos—, y el análisis de sus resultados debe servir para llevar a cabo los reajustes necesarios en el sistema de la calidad.

Un enfoque sistemático para la evaluación se lo debemos a Avedis Donabedian, que propuso con fines eminentemente didácticos la obtención de medidas de la calidad para la «estructura», el «proceso» y el «resultado» obtenido en términos de salud. Así pues, estos términos no son dimensiones o atributos de la calidad asistencial sino aproximaciones para la evaluación de la calidad. Donabedian tenía muy claro que cuando evaluamos la asistencia estamos evaluando al mismo tiempo elementos de la estructura, del proceso y del resultado, pero con este enfoque se podía elaborar con más facilidad un conjunto de indicadores o de índices que hicieran más comprensible la complejidad de los hechos que se producen en un centro sanitario. Donabedian no sólo fue un Maestro, sino también un excelente profesor.

Los indicadores son medidas cuantitativas —generalmente expresadas como porcentajes— de la presencia o no de unos criterios de calidad previamente definidos. Los criterios de calidad son condiciones o atributos deseables que deben cumplir algunos aspectos de la atención a la salud. Para cada criterio relevante hay que elaborar el indicador correspondiente. Así es como nos encontraremos con indicadores de «estructura», de «proceso» y de «resultado».

Estructura

Es el conjunto de condiciones en que se lleva a cabo la atención sanitaria. La estructura es el tablero, las piezas y las reglas del ajedrez. Algunos de sus componentes pueden verse en el esquema de abajo.

La estructura es determinante para el desarrollo de los procesos y para las pautas de comportamiento de las personas y de los sistemas en ella incluidos. No debe verse a la estructura como algo estático, sino todo lo contrario, como algo dinámico que está continuamente intercambiando información con el exterior, y que al mismo tiempo delimita un marco donde se realizan los procesos. Muchas veces se pretenden cambios organizativos a través de la modificación de los procesos pero sin tocar la estructura lo cual suele ser sinónimo de fracaso. Los procesos están inextricablemente unidos a la estructura, son como la otra cara de la moneda, y si queremos rediseñarlos con éxito habrá que revisar y seguramente que modificar la estructura en la que se desenvuelven.

Desde el punto de vista del pensamiento sistémico la estructura es el resultado de la interrelación dinámica de las variables más relevantes de la organización y no la concatenación lineal de los elementos mas notorios. Sólo considerando esta perspectiva podremos ver totalidades en vez de partes y podremos reconocer los arquetipos estructurales que subyacen en nuestras organizaciones y los modelos de comportamiento que imponen.

Los indicadores de «estructura» (p.e. nº de médicos/1000 hab.) son los más fáciles de obtener y por tanto son los más usados pero tienen el inconveniente de no reflejar íntimamente la relación entre el elemento estructural y la calidad de los resultados obtenidos. Eso como sabemos se debe a que verdaderamente la calidad es el resultado indisoluble de elementos de nuestra didáctica triada «estructura», «proceso» y «resultado».

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