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De la eficacia clínica a la eficiencia social

Antonio Íñiguez
Marzo, 2005

Ya vimos en el capítulo previo de esta serie que el camino hacia la eficiencia de una intervención sanitaria pasaba por la eficacia, la efectividad y la equidad. Es decir, sólo tiene sentido plantearse la eficiencia en intervenciones eficaces, efectivas y equitativas. Lo ideal es que sobre un contexto de equidad los médicos pudieran elegir lo más eficaz, de lo más eficaz lo más efectivo y de lo más efectivo lo más eficiente. Si esto fuera así tendríamos que ningún enfermo quedaría privado de un buen diagnóstico o tratamiento, que se obtendrían más beneficios en salud con los mismos recursos y que además aumentarían también otros tipos de beneficios para la población.

La eficacia mide la probabilidad de que un individuo se beneficie de una intervención sanitaria (una técnica diagnóstica, un tratamiento, un proceso asistencial...) aplicada específicamente a un problema de salud y en condiciones ideales de actuación. La eficacia se establece de forma experimental, mediante los ensayos clínicos, y si su metodología es correcta debería tener validez universal.

Pero en la práctica diaria las condiciones ideales de los ensayos clínicos no se dan. Hay un serie de factores que no se pueden controlar al 100% y que erosionan los resultados de la eficacia hasta llevarlos a unos niveles de efectividad claramente inferiores. Para que la eficacia y la efectividad coincidieran sería necesario que en un área determinada se diagnosticaran correctamente a todos los pacientes susceptibles de recibir la intervención y que ésta se aplicara correctamente, para lo que a su vez sería necesario además de la competencia técnica de los profesionales y la bondad de los procesos asistenciales, la imprescindible colaboración de los pacientes. Demasiadas cosas. La efectividad se estudia mediante estudios de adecuación de la práctica asistencial, unos estudios mucho menos realizados, promocionados, financiados y publicitados que los ensayos clínicos. Los estudios de adecuación sólo tienen validez local pero su importancia es extraordinaria porque al medir la diferencia entre efectividad y eficacia (entre lo real y lo ideal) están midiendo de un manera muy precisa la calidad asistencial de ese centro.

La eficiencia relaciona los beneficios obtenidos de una intervención sanitaria con los costes que supone obtenerlos. La mayor dificultad en el cálculo de la eficiencia está en la medida de los beneficios obtenidos. Estos pueden medirse en términos de efectos propios de la intervención realizada (años de vida ganados, descenso de la Tensión arterial obtenida, grado de disminución de la cifra de colesterol... ) como se hace en el análisis de coste-efectividad, o ser valorados, bien en forma de preferencias sobre el estado de salud como se hace en el análisis de coste-utilidad o bien por la disposición a pagar por obtener dicho beneficio en los análisis de coste-beneficio.

Los estudios de coste-beneficio han sido injustamente criticados por valorar en términos monetarios la salud o la vida. Este método, como los demás no presupone un concepto ideológico de la salud o de la vida, lo único que pretende es simular las condiciones de un mercado prestando el mayor énfasis en la valoración que los individuos asignan a los resultados, pues los considera los mejores jueces de su propio bienestar. Ya veremos que este método tiene sus inconvenientes, pero no por la idea sino por la forma, por la subjetividad que conlleva.

Eficiencia social

En el contexto social en el que nos desenvolvemos, eficiencia significa en último término que la asignación de los recursos consiga lo mejor para la mayoría de los enfermos, no lo mejor para un sólo enfermo. Es decir persigue el óptimo social, no el óptimo individual. Esta es la dimensión asignativa de la eficiencia.

Cuando el óptimo social y el individual no coinciden, o cuando la alternativa más eficiente no es la más efectiva se produce un problema de elección en el que las evaluaciones económicas pueden ser de gran ayuda para decidir, no suplantar, sobre las decisiones en salud. La adopción del criterio de eficiencia no significa la pérdida de la libertad clínica sino la consideración de ese criterio como un elemento a tener en cuenta en la toma de decisiones clínicas, pero en ningún caso sustituir al juicio clínico.

La búsqueda de la eficiencia social es una cuestión de ética tanto para el gestor como para el médico. El gestor debe preocuparse por generar y proporcionar al médico información completa y de calidad y éste debe utilizarla para conseguir con sus actividades, preferiblemente basadas en guías clínicas, el mayor rendimiento social de unos recursos que son públicos. Es necesario que se promuevan los análisis económicos y que las guías clínicas informen sobre cuáles son las estrategias más eficientes.

En el 2005 estamos muy lejos de hacer la transición desde la eficacia hasta la eficiencia. Se habla mucho sobre modelos de financiación de la sanidad, del gasto de la industria farmacéutica en ensayos clínicos y del aumento progresivo del gasto en salud, pero es muy raro oir a los políticos, a los administradores o a los médicos hablar de eficiencia social. Mientras, la diferencia entre el gasto en estudios sobre eficacia (ensayos) y estudios sobre efectividad (adecuación) o sobre eficiencia no hace más que aumentar. Tampoco la cultura de la evaluación económica ha calado en los médicos que siguen anclados en la ética individual hipocrática de hacer lo máximo que se pueda por "mi paciente" sin reparar en los pacientes de otros médicos o en los pacientes potenciales. El cortoplacismo de los políticos es una barrera casi insalvable a la hora de introducir la conciencia de coste social en la población y de procurar que las expectativas de ésta no crezcan más que las posibilidades de la medicina. Es urgente introducir en las políticas sanitarias el debate sobre eficiencia clínica al mismo nivel que otros y conseguir la colaboración para ello de políticos, administradores y clínicos.