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Categoría > Gestión de la calidad >
Antonio Íñiguez
Junio, 2005
Las organizaciones sanitarias han logrado un sorprendente consenso: casi todo el mundo en ellas está insatisfecho. Los pacientes se quejan de las listas de espera, de la pobre información que reciben, de la escasa empatía que encuentran, de la deshumanización creciente de la medicina, de problemas de accesibilidad, de los errores médicos,... Los profesionales de la sanidad se quejan de la desproporción entre responsabilidad y autoridad que soportan, del estrés a que están sometidos, de la pérdida de respeto y prestigio, de las presiones que reciben para ser más eficientes, de los sueldos, de las posibilidades de desarrollo profesional,... El desencanto también afecta a los gestores que ven a los médicos muy individualistas y poco dados a la colaboración, se sienten incómodos por la excesiva rigidez normativa y presupuestaria y sufren todos los días las dificultades de balancear el coste con unos buenos resultados. Los financiadores —gobiernos y compañías aseguradoras— se quejan de la inflación del sector salud, de la insuficiencia financiera del sistema, del aumento de los litigios, de la escasa estandarización de la práctica clínica, de la pobre calidad de las prescripciones ... Incluso más allá de las estrictas fronteras del mundo sanitario resuenan los ecos de esta situación: los proveedores se quejan del retraso en los pagos, los abogados del corporativismo y ley de silencio de los médicos,...
Todo ello indica la necesidad de un cambio profundo en el sistema de salud. Y sin embargo, esta situación, enrocada desde hace años, no da señales del más mínimo movimiento. Son muchas las barreras a este cambio, especialmente el cortoplacismo de los políticos y su falta de consenso en cuestiones de Estado y sobre todo el pobre liderazgo en todos los niveles: político (central y autonómico), clínico y social. Una buena parte de esta escasez de liderazgo se debe a un error recurrente contra el que nada puede hacer ni el más carismático de los líderes: la promulgación de prácticas empresariales se considera equivalente a su implementación. Se anuncian los proyectos y se dan por hechos. ¿Cuantas veces hemos oído el anuncio solemne de nuevos programas, iniciativas, rediseño de actividades o creación de comités de los que no volvemos a tener noticias jamás? Y cuando el fracaso es evidente se culpa al «líder», se procede a su recambio y se repite otra vez el proceso, ahora con la nueva moda al uso (TQM, 6 Sigma,...). Este es el patrón de fracaso más frecuente cuando se revisa la efectividad de la introducción de innovaciones de gestión empresarial en las organizaciones sanitarias (Arndt, 2003) y seguramente está originado en la falta de atención a elementos básicos: misión, objetivos, prioridades y cultura corporativa.
Lo habitual es que en cualquier centro haya diferentes subculturas; en su nivel directivo es donde mayor homegeneidad suele encontrarse, mientras que en otros niveles es frecuente la coexistencia de grupos con valores, intereses, actitudes y conductas diversos, a veces incluso en clara competencia. Los centros asistenciales son burocracias profesionales integrados en una estructura multidivisional formada por todos los centros de una CCAA que a su vez forma parte del SNS. El núcleo técnico, el fundamental de este tipo de organizaciones, está ocupado por los profesionales sanitarios (médicos, enfermeras y técnicos) que se mantienen coordinados entre sí mediante la normalización de sus conocimientos. Esto choca con la supraestructura inmediatamente superior, la multidivisional, basada en la normalización de resultados. Estos dos mundos quedan reflejados en la estructura de poder de los centros sanitarios; el poder —capacidad de influencia— del núcleo técnico radica en los médicos en detrimento del sector enfermero (meritocracia) y ello se ha agudizado desde la introducción en nuestro SNS de uno de los elementos más perniciosos y distorsionantes de la cultura corporativa: la división funcional de la asistencia clínica. Este paralelismo de dos grupos profesionales para una misma función introduce en la cultura un elemento político que en muchas ocasiones dificulta extraordinariamente lo que debiera ser una buena coordinación en beneficio del paciente. Pero junto al poder del núcleo técnico coexiste el poder formal de la supraestructura divisional representado por el Gerente y su equipo con unos objetivos que no son los prioritarios para el núcleo técnico: frente a los objetivos propios de los sistemas divisionales (resultados, efectividad,..) los médicos oponen su ansia por la autonomía profesional; esta disparidad en los objetivos primordiales se debe a una característica de la máxima importancia como es que los médicos se sienten más identificados con su profesión que con la organización en la que trabajan. De aquí lo difícil que es alinear los objetivos organizativos con los profesionales y lo complejo y lento que puede ser el paso de una cultura profesional a otra organizativa.
Además de la resistencia al cambio, la cultura corporativa es importante porque su disfuncionalidad puede contribuir a dificultar la solución ad hoc a problemas como el de los errores médicos o el de la orientación de los centros sanitarios hacia sí mismos —algo que ocurre— en detrimento del enfoque en los pacientes y otros clientes.
Sin embargo todo el mundo está de acuerdo en que la cultura corporativa es un elemento decisivo a la hora de implantar y consolidar un cambio a cualquier nivel del sistema asistencial. Sin una profunda comprensión de la cultura los intentos de cualquier cambio relevante no se consolidarán. La única forma en que una cultura puede cambiarse es modificando su elemento nuclear: la actitud de los empleados. Es la actitud prevalente de los empleados el elemento que define la cultura, y por supuesto los resultados, de una organización. Con frecuencia la gerencia trata de cambiar la cultura corporativa describiendo solemnemente las nuevas actitudes y comportamientos deseables en una estrategia que sólo conduce al fracaso. Y conduce al fracaso porque en definitiva las personas siguen sin modificar sus acciones, sus comportamientos. Sólo con lograr que las personas hagan las cosas de forma diferente podremos modificar no sólo los resultados sino también las actitudes. Ese es el sitio de apalancamiento de todas las intervenciones sobre la cultura y estación de paso obligado de cualquier viaje hacia la mejora. La perseverancia, la planificación sin prisas, el compromiso real de la Dirección, una actitud no belicosa ante la resistencia, recursos y objetivos a largo plazo son el equipaje.
