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Categoría > Economía de la salud >
Antonio Íñiguez
Mayo, 2005
Antes de entrar en profundidad en el análisis de costes y consecuencias de las evaluaciones económicas creo que sería interesante tratar algunos aspectos que toda buena evaluación debiera exigirse. Si el análisis de costes es algo común a prácticamente todos los tipos de evaluaciones económicas, los cuatro aspectos que a continuación se tratan debieran ser puntos perfectamente explícitos en todas las evaluaciones. Estos aspectos son:
Las evaluaciones económicas de las intervenciones sanitarias requieren definir de forma inequívoca y desde el principio su enfoque mediante una serie de preguntas concretas y que puedan responderse. Lo primero es el objetivo general perseguido, formulado como una pregunta general. Ésta tendrá que descomponerse en preguntas más específicas que habrá que responder mediante la evaluación. Son estas preguntas las que determinarán el tipo de estudio y la metodología seguida.
Dentro de la metodología debe especificarse el tipo de medidas de resultado requeridas por la evaluación. Para los estudios de coste–efectividad el criterio para medir los resultados de la intervención —efectos— es el normativo, determinado de forma objetiva por el profesional y las unidades de medición serán físicas o naturales (vidas salvadas, diagnósticos acertados, episodios de gripe prevenidos,...). Especial importancia tiene si las medidas para medir los resultados clínicos son indirectas o intermedias ya que pueden surgir dudas sobre la efectividad de la actuación. Estas evidencias indirectas o «surrogate end-points» son generalmente parámetros fisiológicos o bioquímicos que sólo forman parte de una cadena causal o de asociación con los resultados o efectos clínicos. Y esto viene a cuento porque antes de una evaluación económica debe haber pruebas de la efectividad del programa evaluado: si no vale la pena hacer algo, tampoco vale la pena que se haga bien.
En los estudios de coste–utilidad, el criterio para medir los resultados —utilidades— es el subjetivo, basado en apreciaciones de los sujetos del estudio y las medidas suelen relacionarse con la calidad de vida. Por último, en los estudios de coste–beneficio el criterio utilizado para medir los resultados —beneficios, en este caso—es el económico y las medidas se expresan en unidades monetarias, igual que los costes de la intervención.
También es importante que en el estudio se definan claramente tanto el marco temporal como el horizonte temporal. El primero se refiere al tiempo que media entre el inicio de las primeras inversiones hasta que se dan por finalizadas las actividades generadoras de costes. El segundo se extiende además hasta que dejan de obtenerse resultados o consecuencias relevantes para la evaluación económica.
Es necesario y exigible a toda evaluación económica la delimitación del campo de su aplicabilidad: central, local o individual. Algunas evaluaciones tendrán por objetivo ayudar a la toma de decisiones por parte de los políticos a nivel estatal o regional. A este nivel hay organismos de gran influencia y cuyas evaluaciones inspiran decisiones incluso a nivel internacional (National Institute for Clinical Excellence, NICE). En España a pesar de encomiables esfuerzos (Rovira, Antoñanzas, 1995) y de que han aumentado las publicaciones sobre evaluaciones económicas no puede decirse que hayan sido un instrumento utilizado en la toma de decisiones a nivel central o regional. Con la entrada en vigor de la Ley de Cohesión y Calidad (2003) que establece que el criterio de eficiencia debe tenerse en cuenta en la selección de nuevas intervenciones es posible que cambie algo el panorama. Tampoco en el plano local, o de la mesogestión, las evaluaciones han tenido gran impacto. Aunque lo esperable ante el proceso de descentralización de la sanidad pública que se llevó a cabo en nuestro país era que se produjera una implantación progresiva de los criterios de eficiencia por la necesidad de gestionar presupuestos fijos, ello no se ha producido. Tal vez el factor que más puede explicar este escaso impacto de las evaluciones económicas en las decisiones a este nivel es la estructura presupuestaria, formada por partidas estancas que no permiten visualizar el impacto en el presupuesto de los ahorros que las decisiones basadas en la eficiencia podrían producir.
Por último, a nivel clínico y desgraciadamente, las cosas no son muy diferentes. La escasa formación académica de la licenciatura en temas de economía de la salud ya avisa de lo que nos podemos encontrar. En general, el lenguaje de la evaluación económica es difícil de entender y aplicar para muchos médicos en su práctica diaria. Y lo que es peor, la sensación de muchos de ellos —muchas veces en lo cierto— de que detrás de la aplicación de criterios de eficiencia no hay más que una medida más de contención del gasto. Al final de esta serie tengo previsto escribir un breve capítulo que sirva de ayuda a la transferibilidad de los estudios de evaluación económica a la práctica clínica diaria.
La perspectiva del estudio se refiere al punto de vista desde el que se enfoca la evaluación. Con ella se identifica al agente que se supone utilizará los resultados de los análisis para mejorar sus objetivos. La perspectiva elegida no sólo condicionará el análisis de costes sino también el método a seguir. De todas las perspectivas (usuarios, gestores, autoridades sanitarias, clínicos, aseguradoras) la social es la más frecuentemente utilizada y probablemente la más legítima y neutral.
Preguntas del tipo «¿Merece la pena un programa de atención domiciliaria para enfermos crónicos?» o «¿Sería beneficioso un programa comunitario de screening de la hipertensión arterial?» requieren matizaciones del tipo «¿comparado con qué?». Una evaluación económica sobre eficiencia siempre comporta la comparación con otra o varias alternativas ya que precisamente su objetivo es aportar datos para elegir entre varias opciones. Las alternativas, naturalmente, han de ser relevantes, pertinentes y bien definidas para que los lectores del estudio puedan juzgar su aplicabilidad a sus propias circunstancias y para poder valorar por sí mismos si en el análisis se omitieron algunos de los costes o de los resultados.
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