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Categoría > Economía de la salud >
Antonio Íñiguez
Julio, 2005
En el capítulo anterior de esta serie vimos como una parte de los costes que han de soportar los individuos y sus familias se consideran indirectos, es decir, se asocian al impacto que produce la enfermedad sobre el tiempo de vida sana de las personas. El tiempo de vida sana es el mayor bien al que se puede aspirar. Su disponibilidad nos permite realizar actividades laborales remuneradas o no, aprender o divertirse, si lo vemos desde la perspectiva del paciente, o bien dedicarlo a aumentar la productividad o el consumo si lo enfocamos desde la perspectiva social.
Es esta relación estrecha con el tiempo por lo que algunos autores proponen para los costes indirectos la denominación de coste de tiempo (time cost). Esto parece una propuesta acertada porque eliminaría la posible confusión con el concepto de coste indirecto de la teoría económica que considera a estos costes como aquellos que no pueden imputarse de forma directa o fácil.
Es muy frecuente que en los estudios de evaluaciones económicas no se incluyan los costes indirectos. Ello se debe más a las dificultades en su cálculo que a su posible irrelevancia. Lo ideal sería incluirlos aunque tomando las precaución de no incurrir en la doble contabilización de estos costes, riesgo seguro cuando los efectos se expresan en AVAC (años de vida ajustados por calidad) ya que en este concepto pueden considerarse incluidos la mayoría de los costes indirectos. Así pues, en los estudios de coste-efectividad en que los efectos se expresen en AVACs y en los análisis de coste-utilidad no deberemos considerar los costes indirectos.
Para el cálculo de los costes indirectos se utilizan dos métodos, aunque desde ahora debe quedar claro que no hay consenso a cual de los dos es mejor:
Se centra en la valoración del tiempo perdido para la producción como consecuencia de la enfermedad, discapacidad o de la muerte prematura. Por tanto no entra en valoraciones para esa otra parte de tiempo de vida sana perdido y que se hubiera empleado para divertirse o para la formación y aprendizaje.
Según este método, para calcular este coste indirecto sólo hay que determinar el período total de absentismo laboral y multiplicarlo por el salario correspondiente. Ello conduce a que cuando el absentismo es muy largo como ocurre con períodos de discapacidad muy prolongados o cuando se producen muertes prematuras (antes de los 65 años) a unos costes indirectos realmente exorbitantes. Esto podría aceptarse sólo en el caso en que no hubiera desempleo y no pudieran ser sustituidos los trabajadores, pero es evidente que eso no es así.
Otro incoveniente de este método es que no incluye la valoración del tiempo perdido para actividades no propiamente productivas (ocio) y de aquellas actividades que siendo productivas no son remuneradas (trabajo de las amas de casa). Para este último caso puede considerarse la opción del precio de sustitución que costaría reemplazar a la persona en cuestión por los servicios proporcionados (limpieza, cocina,...).
Como un intento de superar los excesivos costes a que nos conduce el método del capital humano surgió la teoría de los costes friccionales (Koopmanschap et al.) que asume la posibilidad de que la sociedad restaurará la productividad perdida por el absentismo dependiendo de la disponibilidad de la mano de obra (desempleo).
Según esta teoría el coste indirecto deja de producirse en cuanto el trabajador enfermo es sustituido por otro que realice las mismas funciones y por tanto lo que realmente se vincula con los costes indirectos es el tiempo necesario para llevar a cabo la sustitución. A este período de tiempo se le llama tiempo friccional y es el tiempo promedio necesario para encontrar trabajo (paro friccional). Como es de esperar los costes calculados por este método serán inferiores.
Tampoco este método asume los costes de otras actividades no remuneradas ni el tiempo de vida sana no destinada a actividades productivas.
Todos estos métodos, y otros que veremos al intentar traducir en dinero la salud en los programas sanitarios, son discutibles y controvertidos, pero no debemos obsesionarnos con ellos. No son más que herramientas, abstracciones que permiten comparar mediciones homogeneas con vista a tomar decisiones. Es más importante utilizar correctamente las herramientas de análisis de decisión (árboles de decisión) y de resultados. Tampoco hay que clamar porque la valoración de los costes no refleje fielmente la realidad. Ante esta dificultad se puede y se debe reaccionar llevando a cabo análisis de sensibilidad que valoran el impacto sobre el resultado final al variar los valores de las principales variables que intervienen en el estudio. Y una de esas variables es la que se refiere a los costes. Es casi imprescindible someter todos los elementos de coste que se consideren relevantes a un análisis de sensibilidad contrastando los resultados finales obtenidos con los diferentes costes considerados. En el caso de los costes indirectos lo más lógico sería incluirlos sólo si se consideran relevantes y en estos casos realizar análisis de sensibilidad utilizando como medio de cálculo los dos métodos anteriores.
