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La complejidad de la práctica clínica: un modelo y algunas propuestas

Antonio Íñiguez
Mayo, 2005

Si nos paramos a pensar por un lado en los atributos de la buena práctica clínica y por otro en la información y el conocimiento que habría que aplicar necesariamente para obtener ese resultado nos daremos cuenta de la naturaleza extraordinariamente compleja de esa actividad.

Por un lado consideremos las características esenciales de una buena práctica clínica:

• Centrada en el paciente y personalizada
• Basada en la evidencia
• Orientada hacia resultados comunitarios
• Mejorada de forma continua
• Compatible con otras políticas sociales y con el uso adecuado de recursos

Ahora fijémonos en la siguiente figura, especialmente en la gran cantidad de información y conocimientos necesarios para lograr los objetivos previos: a los datos clínicos de los pacientes, obtenidos mediante la evaluación clínica habría que añadir la base de conocimientos y habilidades de los profesionales sanitarios, los hallazgos de las investigaciones clínicas, la información procedente de la evaluación y mejora de la organizacián sanitaria y naturalmente, los datos relacionados con las políticas y normas aplicables y con los objetivos, recursos y resultados de los centros sanitarios. Coordinar e integrar en la práctica asistencial estos datos así como sus fuentes —las entidades a la izquierda— dista mucho de alcanzarse. Una mirada al funcionamiento de cualquier organización sanitaria mostrará que las diferentes disciplinas y cuerpos de conocimiento proveedoras de esos inputs no suelen tener el grado de integración y de coordinación que sería deseable; es más no es rara la colisión y la interferencia entre ellas.

Ahora bien, conseguir los resultados deseados sólo es posible con algún grado de planificación; es decir, diseñando el proceso asistencial, algo intrínsecamente relacionado con todas las prácticas profesionales. La gran cantidad de información implicada en el proceso asistencial exige que una parte de este diseño quede preestablecido de forma explícita antes de la toma de contacto con el paciente. Para ello sirven los algoritmos diagnósticos, las guías clínicas, los protocolos o los procedimientos clínicos. Todos ellos deben ser flexibles, estar basados en la evidencia —cuando esté disponible— y evaluables desde varias perspectivas: calidad, eficiencia e impacto en la salud. Pero el diseño preestablecido sólo es el punto de partida para la atención personalizada cuando llegue el paciente; será modificado sobre la marcha y se añadirán o sustraerán actividades según las necesidades particulares del paciente. Con este enfoque en el diseño es posible compatibilizar la atención personalizada con la orientación comunitaria. Todas las modalidades de diseño asistencial preestablecido deberían autorizar explícitamente al clínico a desviarse de sus líneas generales cuando la situación del paciente así lo requiera; la contrapartida es que los clínicos que se desvíen lo hagan constar también de forma explícita y asuman la dirección y responsabilidad de la nueva situación.

Las flechas de la figura no están dispuestas al azar. Si nos fijamos caeremos en la cuenta de que el diseño preestablecido debe construirse con la información y conocimientos provinientes de los profesionales de la salud, de los investigadores, del sistema de la calidad y de las técnicas y métodos de gestión sin olvidar los objetivos y los aspectos normativos y sociales que nos puedan afectar.

Pero a nadie se le escapa que implantar un modelo de asistencia como el de la figura de arriba no es fácil. Se necesitan muchos esfuerzos y tiempo para implantarlo y no menos dedicación para evaluarlo. Algunas líneas estratégicas para su implantación se apuntan en el siguiente apartado.

Algunas líneas estratégicas

1. Identificación y difusión a nivel Estatal de un catálogo de Buenas Prácticas. Esta idea, ya contemplada en el Plan Nacional de Calidad, no ha sido desarrollada. Debiera ser impulsada por el Consejo Interterritorial y liderada y coordinada por la Agencia de Calidad del SNS. Este debiera ser el primer paso para la implantación, también a nivel nacional, de estándares de atención sanitaria.
2. A nivel de la mesogestión todos los centros sanitarios debieran contar con la figura institucionalizada de un experto en evaluar y aconsejar sobre los protocolos y vías clínicas. Además de ser un médico clínico, esta persona debe tener una buena formación en metodología de la investigación y en herramientas de la calidad.
3. Los centros asistenciales deben facilitar gratuitamente el acceso a las grandes bases de datos sobre guías y protocolos clínicos (Cochrane, Clearinghouse, Best Practice Network,...) y formalizar el tiempo que los médicos y enfermeras pueden dedicar exclusivamente a estas actividades. La inminente llegada de innovaciones relacionadas con el concepto de web semántica facilitará de una forma inimaginable el acceso a la información adecuada.
4. Los sistemas informáticos de los centros debieran integrar para cada paciente los planes de cuidados de enfermería y la vía clínica que se está aplicando.
5. Las comisiones o grupos de trabajo que diseñen el proceso asistencial deben ser multidisciplinarios. Clínicos (médicos/enfermeras), gestores, expertos en metodología de la investigación, en calidad y si es posible alguna persona con conocimientos en documentación deben formar parte de esos foros; la Institución es responsable de la promoción y formación necesaria para lograr estas capacidades.
6. Los planes de formación de las organizaciones debieran incluir formación sistemática sobre metodología de la investigación y calidad, y la acreditación de esos conocimientos debiera ser materia relevante en la evaluación de la carrera profesional y en la asignación de otros incentivos.