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Categoría > Economía de la salud >
Antonio Íñiguez
Marzo, 2005
En diciembre de 1963 apareció publicado en la revista American Economic Review un artículo firmado por Kenneth J. Arrow y titulado Uncertainty and the welfare economics of medical care. Difícil de leer para los no iniciados y muy extenso –aunque en sus 10 primeras páginas se encuentra lo esencial– ese artículo se ha convertido en el hito fundacional de la economia de la salud y su autor, premio Nobel de economía en el 1972, es considerado el padre de la misma. Han pasado más de cuarenta años desde la publicación de un artículo que mantiene su vigencia en prácticamente todos los temas que aborda.
Según el modelo de mercado perfectamente competitivo es suficiente que cada uno de los agentes consiga sus objetivos económicos para que se produzca una situación económica y socialmente óptima, representada por el alabado cruce entre las curvas de la oferta y la demanda. Así, cuando los compradores y los vendedores hacen coincidir la cantidad de sus beneficios respectivos se produce un equilibrado orden espontaneo que nos lleva a la eficiencia asignativa (se produce los que es necesario y en la cantidad óptima) y a la eficiencia técnica (lo que se produce se hace al menor coste posible). A partir de esta situación de eficiencia económica cualquier otra situación deseada (como puede ser mejorar la equidad) se podría conseguir mediante políticas de redistribución de la riqueza.
Estamos ante un modelo teórico, una abstracción de la realidad que persigue únicamente ser una herramienta para elaborar predicciones y luego contrastarlas con la realidad. Visto así es lo mismo que los modelos experimentales que utilizan los físicos, los biólogos o los sociólogos. El problema surge cuando los modelos pierden la aspiración de explicar la realidad y animados y secuestrados por otros motivos acaban pretendiendo que la realidad se ajuste a ellos.
Una condición básica del modelo de mercado competitivo es la comerciabilidad de los bienes y servicios. Sin embargo, en el ámbito de la salud hay muchos bienes que no son comercializables. Así, aunque habría gente dispuesta, no podemos comprar o vender salud o vender órganos. Tampoco podemos intercambiar económicamente los riesgos de enfermar.
Hay otras asunciones del modelo que no se «cumplen» en el mercado de la salud: no hay competencia abierta, existen barreras para acceder al mercado, coexisten entidades que no persiguen el lucro, demanda poco predecible, oferta y demandas finales concentradas en una única persona (médico) con posibilidad de generar autodemanda, comportamientos monopolísticos, precios que no transmiten información real, externalidades, dificultad en los incentivos...
Pero sobre todo, Arrow considera que la mayor desviación de los mercados de salud proviene fundamentalmente de la incertidumbre y de la asimetría de información entre médico y paciente. La incertidumbre no sólo afecta a la demanda de asistencia haciéndola en parte impredecible sino que también afecta al resultado de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas y es el origen de la variabilidad de la práctica médica. La incertidumbre supone un gran obstáculo para la actividad económica aseguradora (riesgo moral, selección adversa,...) que difícilmente puede conseguir que el médico asuma parte del riesgo financiero ante una excesiva utilización de los servicios. La asimetría en la información no es única de la relación médico-paciente pero sí alcanza aquí una significación especial debido a la naturaleza de lo tratado. La ínfima información, por su carácter técnico, que un paciente puede manejar impide la elección y evaluación de la calidad del servicio prestado, convirtiendo en papel mojado la soberanía del consumidor.
Se podría pensar que con estas características del mercado de la salud «la mano invisible» no es capaz de lograr ni la eficiencia ni un nivel aceptable de equidad y que por ello se hace necesaria la intervención de las instituciones públicas, por más que sabemos que tampoco son capaces de superar las «imperfecciones» y que un exceso de intervención puede empeorar más las cosas. Estos son los términos en que Arrow planteaba el debate: ¿hasta qué punto son los mercados o los gobiernos las instituciones idoneas para llevar a cabo la producción y distribución de los servicios sanitarios? Y esos son los términos en que se sigue planteando. Sin embargo, tal vez esa no sea la perspectiva adecuada sino aquella otra que como dice Pauly (1997) se plantea hasta qué nivel razonable de eficiencia y de equidad podemos llegar con un gobierno y un mercado «imperfectos».
